前言：針對兒童急性腹瀉的治療，權威指南和共識中口服低滲補液鹽、繼續喂養、補鋅和合理用藥四大原則已經得到廣泛的認可。除了上述治療原則外，維生素A與兒童腹瀉的相關性也有了更深入的研究，最新研究發現，維生素A缺乏與兒童腸道菌群失調有著顯著相關性，該研究發現或可為兒童腹瀉的臨床治療提供更佳方案。

維生素A缺乏（VAD）是WHO和UNICEF公認的世界范圍的營養缺乏疾病，嚴重威脅著兒童的健康。既往研究證實，腹瀉兒童VAD的發生率是健康兒童的2.37倍，而補充維生素A能夠降低腹瀉的發生率，減少腹瀉患兒的住院時間。

2016年《Journal of Clinical Biochemistry and Nutrition》雜志上刊登了兩篇VAD與兒童遷延性腹瀉相關論文，報道了重慶醫科大學兒童醫院的最新研究成果。結果顯示，VAD會導致腸道菌群失調，繼而引起兒童遷延性腹瀉，通過給予維生素A補充治療能夠縮短遷延性腹瀉的持續時間，改善兒童的營養狀況。本文就VAD與兒童腹瀉的相關性、VAD對兒童腸道菌群的影響、以及維生素A補充對兒童腹瀉的治療作用做一個綜述。

一、VAD與兒童腹瀉

維生素A?具有多種生理功能,?對維持上皮細胞結構的完整和功能的健全具有重要作用。維生素A是上皮細胞合成和分化的重要調節因子，可維持黏膜的完整性及增加黏膜sIgA的數量。VAD會導致上皮細胞萎縮、角質化或黏液細胞分泌停止，胃腸黏膜屏障完整性下降，降低人體的免疫功能，使易感性增加。VAD還可導致黏膜樹突狀細胞的增多和活化，誘導炎癥反應增強，導致黏膜損傷，引起腹瀉。VAD作為遷延性腹瀉的獨立相關因素，無論是VAD還是SVAD（亞臨床維生素A缺乏）均會增加遷延性腹瀉的發病風險。

此外，腹瀉也會進一步導致兒童血清維生素A水平下降，甚至導致VAD的發生。其主要機理如下：①腹瀉期間，腸道功能減弱，從膳食中攝取維生素A的能力下降，且吸收率較差；②腹瀉會導致維生素A等營養素的大量流失，補充不及時易造成VAD；③修復受損的腸粘膜需要消耗大量的維生素A，從膳食中難以補充。

因此，VAD與兒童腹瀉互為因果并呈現一種惡性循環，即VAD的兒童更易罹患腹瀉，而腹瀉則會進一步加重患兒VAD，補充維生素A則有助于打破這種惡性循環。

二、VAD與兒童腸道菌群

腸道菌群的多樣性和平衡性對維持腸道正常的生理功能十分重要，遷延性腹瀉會加劇腸道菌群失調。研究發現，遷延性腹瀉患兒中有81.89%存在VAD，94.49%存在腸道菌群失調，而78.74%同時存在VAD和腸道菌群失調。統計結果顯示，VAD組患兒腸道菌群失調的發生率為80.77%，而維生素A正常組（VAN）腸道菌群失調的發生率僅為56.50%，存在顯著性差異。

進一步研究表明，VAN組與VAD組相比菌群的多樣性更加明顯，而VAD組菌群種類明顯減少，且腸球菌數量激增，與VAN組在菌種的構成上存在較大差異，具體詳見下表（只列舉了占比超過3%的菌種構成）：

研究表明，維生素A的主要作用是促進腸道菌群的平衡，而VAD會降低腸道菌群的多樣性。VAD患兒腸道乳酸桿菌和產丁酸菌的占比顯著下降，而腸球菌占比明顯增加，菌群失調最終可能導致腹瀉的發生。原因可能有以下幾個方面：

①腸道正常分泌的丁酸能夠抑制病原菌的過度生長，強化腸黏膜防御屏障。腸道內的丁酸主要是由梭菌屬細菌產生，VAD患兒腸道梭菌屬細菌減少可能導致丁酸合成降低，從而導致腸道菌群失調和腹瀉的發生。

②腸球菌是已被報道最多的機會性病原體，糞腸球菌能夠增強炎性細胞的表達，破壞胃腸道黏膜，因此VAD患兒體內腸球菌的數量增加，會導致腸道炎癥的發生，引起遷延性腹瀉。

③由于VAD患兒腸上皮和黏膜修復功能減弱，胃腸道黏膜易被破壞，使腸道感染幾率增加。

因此，臨床上應重視VAD對兒童腸道菌群的影響，并給予合理的治療方案。

三、補充維生素A對兒童腹瀉的治療作用

充足的維生素A能夠維持腸上皮細胞和黏膜的屏障作用，維持腸道菌群的平衡，通過給予VAD兒童補充維生素A治療，能夠有效降低腹瀉的發病率。有研究者對補充維生素A與５歲以下兒童患病率、死亡率的相關性進行了系統回顧和薈萃分析，結果顯示：補充維生素A可明顯降低腹瀉等消化道疾病的發病率，并認為有必要對存在維生素Ａ缺乏風險的兒童（尤其是中低收入國家）進行預防性地補充維生素A。研究報道，補充維生素A可以降低輕度水樣性腹瀉、致病性大腸桿菌感染性腹瀉的發生率，縮短其病程。重慶醫科大學兒童醫院最新研究顯示，無論給遷延性腹瀉患兒采取VA、Zn或VA+Zn的治療方式，均能夠提高臨床療效，縮短病程，且VA+Zn的治療方案療效最好，通過改善患兒的營養狀況，提高了遷延性腹瀉治療的整體效果。

對于維生素A的補充劑量，有研究者采用了低劑量的維生素A（每日5000IU）對腹瀉的改善效果明顯優于高劑量組（12個月以上20萬IU，12個月以下10萬IU）。重慶醫科大學兒童醫院采用口服低劑量維生素A（每日1500IU）的方法治療遷延性腹瀉，持續14天，療效顯著，且安全性高。

綜上所述，VAD與兒童腹瀉的發生關系密切，VAD或SVAD將會增加罹患腹瀉的風險，腹瀉期間通過給予小劑量口服維生素A的治療能夠提高腹瀉的治療效果，縮短病程。建議在指南推薦的口服低滲補液鹽、繼續喂養、補鋅治療的基礎上，補充維生素A 1500-2000IU/d，能夠促進兒童腸上皮細胞和腸黏膜功能的恢復，促進腸道菌群平衡。此外，還需定期復測維生素A水平使之在正常的水平范圍內。

參考文獻

1、Effect ofvitamin A and Zn supplementationon indices of vitamin A status,haemoglobinlevel and defecation of children with persistentdiarrhea. J. Clin.Biochem.Nutr. 2016, 59(1):58-64.

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