作者：中華醫(yī)學(xué)會

營養(yǎng)是維持兒童基本新陳代謝，保證兒童正常生長發(fā)育的關(guān)鍵。營養(yǎng)素攝入過多或不足，均會導(dǎo)致營養(yǎng)失衡與營養(yǎng)缺乏，至今仍是引起發(fā)展中國家兒童發(fā)病與死亡的最重要危險因素之一。營養(yǎng)不良包括能量．蛋白質(zhì)缺乏性營養(yǎng)不良(如：消瘦和惡性營養(yǎng)不良)和微量營養(yǎng)素缺乏(如礦物質(zhì)和維生素缺乏等)，兩者間具有一定的重疊性，且一種微量營養(yǎng)素的缺乏也可伴有其他幾種微量營養(yǎng)素的缺乏。

兒童營養(yǎng)缺乏的病因： (1)長期營養(yǎng)素攝人不足：如單純用粥、米糊、奶糕等喂養(yǎng)，忽視蛋白質(zhì)與脂肪的補充，導(dǎo)致食物中蛋白質(zhì)和熱量不足。(2)疾病的影響：如小兒腹瀉、反復(fù)呼吸道感染、肺炎、麻疹、消化道畸形、寄生蟲、長期發(fā)熱等，由于疾病造成長期進(jìn)食不足或消化吸收障礙，以及代謝消耗過多等，都可發(fā)生營養(yǎng)缺乏。

兒童營養(yǎng)缺乏的并發(fā)癥：(1)水電解質(zhì)紊亂。(2)營養(yǎng)性貧血，因缺乏造血原料，如蛋白質(zhì)、鐵、維生素B12等，而造成營養(yǎng)性貧血。(3)維生素缺乏癥，常見維生素A、D、B族、C等缺乏。(4)感染，由于免疫功能低下，容易繼發(fā)上呼吸道感染、鵝口瘡、肺炎、結(jié)核、中耳炎、泌尿系感染、敗血癥、嬰兒腹瀉等。(5)低血糖，可發(fā)生自發(fā)性低血糖。

1 維生素和礦物質(zhì)與兒童營養(yǎng)相關(guān)的流行病學(xué)

1．1 兒童的維生素和礦物質(zhì)的營養(yǎng)狀況

據(jù)2000～2002年全球發(fā)展中國家調(diào)查，5歲以下兒童低體重率約為31％ ，生長遲緩率約為38％。在中國，由于食物的豐富和膳食質(zhì)量的提高，兒童能量．蛋白質(zhì)缺乏引起的營養(yǎng)不良患病率大幅度下降。根據(jù)(2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報告》顯示，中國5歲以下兒童低體重率為7．8％ ，生長遲緩率為14．3％ ，與1992年相比分別下降了56．7％和55．2％。2006年趙麗云等的調(diào)查結(jié)果顯示，中國5歲以下兒童中重度低體重率和生長遲緩率與(2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報告》調(diào)查結(jié)果相比，分別下降了24％和31％ 。

但是，(2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報告》指出我國兒童仍然存在亟待解決的維生素缺乏和鈣不足的問題。

2000年郭俊生等的調(diào)查結(jié)果顯示：我國6～8歲兒童血清維生素A不足者達(dá)56％ ～63％ ；維生素B 不足者達(dá)26％ ；維生素B：不足者達(dá)45％ ；血紅蛋白和維生素C低于正常值者分別達(dá)18％ 和15％ ～17％ 。

2006年祝海燕等的調(diào)查結(jié)果顯示，上海市5個托兒所561名學(xué)齡前兒童蛋白質(zhì)和能量的攝人均已達(dá)到推薦攝入量(recommended nutrient intake，RNI)標(biāo)準(zhǔn)(分別為93．1％ 和108．8％)，但是鈣和維生素A、C的攝入量明顯不足。

2008年趙麗云等的調(diào)查結(jié)果顯示：我國5歲以下兒童維生素A缺乏率為9．1％ ，邊緣缺乏率為41．8％。與(2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報告》中指出的3—12歲兒童維生素A缺乏率為9．3％ ，邊緣缺乏率為45．1％ 的結(jié)果基本一致。

1．2 維生素和礦物質(zhì)在兒童健康成長中的作用機制

維生素和礦物質(zhì)是人體生長發(fā)育不可缺少的營養(yǎng)素。兒童營養(yǎng)不良常伴有多種維生素礦物質(zhì)缺乏和不足，其中維生素A、B1、B2、B6、B12、C、D、葉酸缺乏和鈣不足等較為常見。維生素礦物質(zhì)缺乏和不足對兒童的生長發(fā)育，尤其是智力、體格、免疫水平和注意力等會造成不良影響。這些維生素和礦物質(zhì)對兒童生長發(fā)育的作用機制如下。

1．2．1 維生素A

促進(jìn)生長，維持黏膜上皮細(xì)胞完整性，促進(jìn)骨骼、牙齒發(fā)育和免疫力，以及形成視網(wǎng)膜內(nèi)視紫質(zhì)及視紫藍(lán)質(zhì)，適應(yīng)暗視力。

1．2．2 維生素B1

1．2．3 維生素B2

1．2．4 維生素B6

1．2．5 維生素B12

1．2．6 維生素C

1．2．7 煙酸

1．2．8 泛酸

1．2．9 葉酸

1．2．10 維生素D

促進(jìn)鈣磷在腸壁的吸收及在骨骼中的沉淀，調(diào)節(jié)血清堿性磷酸酶的濃度，維持血中鈣磷濃度，有利于骨骼和牙齒生長發(fā)育。此外，維生素D可通過多種機制、以直接或問接的方式參與免疫細(xì)胞的調(diào)節(jié)與分化，并在多個水平參與對機體免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，總體上，維生素D起著免疫抑制的作用。動物實驗研究結(jié)果顯示，補充維生素D對于某些自身免疫性疾病具有預(yù)防作用，如多發(fā)性硬化和1型糖尿病等。

1．2．11 鈣

1．2．12 磷

2 維生素和礦物質(zhì)不足對兒童健康成長的作用

2．1 多種維生素和礦物質(zhì)不足限制兒童健康成長的臨床研究

2．1．1 骨骼發(fā)育

鈣、磷、維生素D和維生素A在兒童生長發(fā)育和骨骼發(fā)育中發(fā)揮著重要作用。

鈣是骨骼和牙齒的主要成分，在維持肌肉興奮、酶的激活中起重要作用。兒童缺鈣可導(dǎo)致兒童佝僂病、生長停滯、骨軟化癥、骨折等。

骨骼的發(fā)育與血磷的濃度也有一定的關(guān)系，鈣磷乘積為35～40 mg／dl才能最有效發(fā)揮骨礦化作用。此外，磷還可以增加膠原的合成，嚴(yán)重的磷缺乏可以明顯破壞骨基質(zhì)合成及礦化。

維生素D缺乏會使腸道對鈣、磷吸收減少，最終使骨化過程受干擾，是營養(yǎng)缺乏性佝僂病的基本病因。

維生素A對于正常的骨骼生長發(fā)育也是必需的，維生素A缺乏可以導(dǎo)致骨鈣含量低。

2．1．2 免疫功能

維生素A、D缺乏及鈣磷代謝失衡將降低兒童的免疫功能，增加其發(fā)病率及死亡率。

維生素A亞臨床缺乏狀態(tài)時，可出現(xiàn)機體對病原微生物的屏障抗病能力降低，引起急性感染，同時感染性疾病也增加肝中儲存的維生素A消耗。

維生素D缺乏與感染的發(fā)生率呈正相關(guān)。維生素D缺乏性佝僂病合并呼吸道感染患兒的細(xì)胞免疫功能低下。研究證實，機體鈣磷代謝失衡與免疫功能相互影響，兩者間存在非常明顯的制約關(guān)系。

2．1．3 智力發(fā)育

維生素A能促進(jìn)大腦發(fā)育，兒童長期維生素A攝人不足可導(dǎo)致智力低下。

維生素D，研究證實，1，25(OH)2D3，可促進(jìn)神經(jīng)生長因子的表達(dá)，并激活移植到體外培養(yǎng)的海馬體中神經(jīng)突觸的生長。出生前低水平的維生素D可導(dǎo)致新生大鼠的大腦增大、變形、濾泡增大以及抑制神經(jīng)生長因子的表達(dá)等。

2．1．4 維生素和礦物質(zhì)之間存在的協(xié)同作用

維生素A是合成糖蛋白的重要輔基，骨骼基質(zhì)中的硫酸軟骨素就是一種重要的糖蛋白，缺少維生素A會影響小兒的骨骼生長；維生素D與鈣的吸收以及成骨密切相關(guān)；維生素C在膠原的合成過程中，能幫助賴氨酸和脯氨酸羥化，從而促進(jìn)膠原組織的合成；B族維生素能改善兒童食欲，促進(jìn)其它營養(yǎng)素的吸收。因此補充多種維生素和礦物質(zhì)對促進(jìn)兒童生長發(fā)育及提高免疫功能具有協(xié)同作用。

2．2 補充多種維生素和礦物質(zhì)改善兒童健康成長的臨床證據(jù)

營養(yǎng)不良一直是限制兒童健康成長的主要問題，尤其在發(fā)展中國家，兒童的死亡危險與營養(yǎng)不良的程度呈直接相關(guān)。膳食營養(yǎng)中多種或單一營養(yǎng)素缺乏，如維生素礦物質(zhì)的缺乏和不足，是限制兒童生長的重要原因。近年來，國內(nèi)外很多研究均已證實，補充多種維生素和礦物質(zhì)不僅可預(yù)防和糾正普通人群及特殊人群的某種或多種營養(yǎng)素缺乏狀況，而且有助于某些疾病的防治，如甲狀腺腫、佝僂病、腳氣病和糙皮病等。這對兒童的生長發(fā)育、神經(jīng)協(xié)調(diào)、智力水平和骨骼健康都是有益的。

2006年祝海燕等研究報道，每日給3～5歲學(xué)齡前兒童補充多元維生素片一片(每片含維生素A5 000 IU，維生素D 400 IU，維生素E 30 Iu，維生素B，1．5 mg，維生素B2 1.7 mg，維生素B6 2 mg，維生素B ：6 g，葉酸0.4 mg，煙酰胺20 mg，維生素C 60 mg)，結(jié)果：補充6個月組小兒的身高和體重均較未補充組顯著增長(P<0.05)；補充1年后，補充組小兒的體重明顯超過同年齡小兒的水平(P<0．05)。

2005年王茵等研究顯示，每日給8～12歲小學(xué)生補充多種維生素和礦物質(zhì)(維生素A 400 g，維生素B1  1 mg，維生素B2  1 mg，維生素B6 1 mg，維生素C  50 mg，維生素D 5 g，葉酸100 g，鈣400 mg，鐵8 mg，鋅10 mg，硒20 g)共6個月，結(jié)果：(1)補充組的閱讀速度和工作能力較對照組顯著提高(P<0.01)； (2)數(shù)學(xué)成績和語文、數(shù)學(xué)成績之和亦顯著高于對照組(P<0.05)；(3)補充組兒童的感冒、其他不適和總患病數(shù)均顯著低于對照組(P<0.001)。

2007年印度的一項隨機研究證實，每日給7—11歲兒童補充強化食鹽(含硫酸亞鐵、維生素A、B1 、B2、B6、B12葉酸、煙酸、泛酸和碘)共1年，結(jié)果：(1)補充組的血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)、尿碘含量和血清維生素A均較基線時有顯著改善(P<0.05)；(2)無1例口角炎病例(基線時的發(fā)病率為30.4％)； (3)學(xué)習(xí)成績(平均分?jǐn)?shù))顯著高于對照組(P<0.05)。

總之，營養(yǎng)不良被認(rèn)為是限制兒童健康生長的重要原因，而營養(yǎng)不良又極易引起兒童多種維生素礦物質(zhì)缺乏和不足。兒童期保證充足的維生素礦物質(zhì)攝入量，有助于改善兒童微量營養(yǎng)素的營養(yǎng)狀況，促進(jìn)兒童生長發(fā)育，提高兒童非語言方面的智力，以及降低兒童感冒、腹瀉等的發(fā)生率。因此，合理補充維生素和礦物質(zhì)對改善兒童營養(yǎng)起著至關(guān)重要的作用。

3 專家共識

3．1 兒童營養(yǎng)不良常合并維生素缺乏和礦物質(zhì)不足。

3．2 維生素和礦物質(zhì)在兒童的健康生長中起著重要作用。

3．3 維生素缺乏和礦物質(zhì)不足可能影,i~JL童的生長發(fā)育、骨骼發(fā)育、免疫功能、造血功能和智力發(fā)育等。

3．4 合理補充多種維生素礦物質(zhì)有助于改善兒童微量營養(yǎng)素的營養(yǎng)狀況，對保證兒童正常的生長發(fā)育、骨骼發(fā)育、智力發(fā)育，以及改善兒童免疫功能等可能有益。